Vierte Impfung sinnvoll? Ein umfassender Blick auf Antikörper und Impfschutz

Die Frage nach der Sinnhaftigkeit einer vierten Impfung oder generell der Überprüfung des Impfschutzes durch Antikörperwerte beschäftigt viele Menschen in Deutschland. Insbesondere seit der COVID-19-Pandemie und der Empfehlung weiterer Auffrischimpfungen rückt die Bedeutung von Antikörperbestimmungen in den Fokus. Wann sind solche Tests wirklich aussagekräftig und wann sind sie überflüssig? Diese Stellungnahme beleuchtet die evidenzbasierten Empfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) in Deutschland und zeigt auf, wann serologische Kontrollen vor oder nach einer Impfung hilfreich sind und wann man besser davon absehen sollte, um unnötige Sorgen, Kosten und auch Beschwerden zu vermeiden.

Grundsätzlich gilt: Für die meisten von der STIKO allgemein empfohlenen Standardimpfungen sind individuelle serologische Kontrollen zur Überprüfung des Impfschutzes nicht vorgesehen und auch nicht sinnvoll. Dies liegt zum einen daran, dass die Zulassungsstudien und langjährige Erfahrungen eine sehr hohe individuelle Schutzwahrscheinlichkeit belegen, wenn die Impfempfehlungen – inklusive eventueller Auffrischungen – eingehalten werden. Ein eindrückliches Beispiel ist die Tetanus-Impfung, die bei korrekter Durchführung einen Schutz von über 99 % bietet. Zum anderen zielt die Impfstrategie in erster Linie auf den indirekten Schutz der gesamten Bevölkerung ab, nicht ausschließlich auf den direkten Schutz jeder einzelnen Person. Jene wenigen, die trotz Impfung keinen direkten Schutz entwickeln (“Impfversager”), profitieren dennoch indirekt von einem reduzierten Expositionsrisiko, da die Verbreitung des Erregers in der Bevölkerung stark eingedämmt wird. Dieses Prinzip hat sich bei Impfungen wie der oralen Poliomyelitis-Impfung in den 1960er-Jahren, der MMR-Impfung seit den 1970er-Jahren und der Hib-Impfung in den 1990er-Jahren eindrucksvoll bestätigt. Für allgemeine Gesundheitsfragen, beispielsweise bei einer Magen-Darm-Grippe, sind spezifische Impftiterkontrollen irrelevant, vielmehr steht dann die Genesung im Vordergrund, wobei die richtige magen darm grippe was essen zu berücksichtigen ist.

Die Bestimmung von Antikörpern kann jedoch in spezifischen Ausnahmesituationen durchaus sinnvoll sein. Dazu gehören Personen unter immunsuppressiver Therapie, solche mit bekanntem oder vermutetem Immundefekt, Patienten mit unbekanntem Impfstatus sowie definierte Risikosituationen, etwa die Kontrolle des Hepatitis-B-Impfschutzes nach einer Nadelstichverletzung oder die Überprüfung des COVID-19-Impfschutzes bei bestimmten Formen einer Immundefizienz.

Serologische Schutzkorrelate: Wann Antikörperwerte wirklich zählen

Es ist entscheidend zu verstehen, dass die Aussagekraft vieler Antikörperbestimmungen zur Feststellung eines Impfschutzes oft begrenzt ist. Nicht jedes Testverfahren ist geeignet, die zentrale Frage “Besteht Impfschutz vor Krankheit X?” zuverlässig zu beantworten. Eine sinnvolle Interpretation der Ergebnisse ist daher nur dann möglich, wenn ein sogenanntes serologisches Schutzkorrelat bekannt und wissenschaftlich fundiert ist. Ein solches Korrelat wurde in umfangreichen Studien ermittelt und definiert und ist nur in klar umrissenen Situationen anwendbar.

Die STIKO hat in ihren Grundlagenpapieren zu Impfungen bei Immundefizienz die akzeptierten Schutzkorrelate übersichtlich dargestellt. Diese Liste enthält auch Impfungen, für die bisher kein zuverlässiges Korrelat bekannt ist. Die Zuverlässigkeit der Korrelate variiert stark. Bei Masern beispielsweise gilt, dass bei Nachweis von Masern-IgG von einem Schutz ausgegangen werden kann, wobei dies für neutralisierende Antikörper, die primär in Referenzlaboratorien getestet werden, verlässlicher ist als für Antikörper, die mittels gängiger ELISA-Verfahren nachgewiesen werden. Hier spielt neben der Prätestwahrscheinlichkeit auch die Qualität des jeweiligen Testverfahrens eine entscheidende Rolle, welche laut Ringversuchen, etwa für Röteln-IgG, leider sehr unterschiedlich sein kann.

Trotz dieser Einschränkungen bietet eine Übersicht der Schutzkorrelate eine wichtige Orientierungshilfe für die Interpretation von Laborwerten bei individuellen Fragestellungen:

NT: Neutralisationstest, n. d.: nicht definiert, ELISA: „enzyme-linked immunosorbent assay“, FAMA: Fluoreszenz-Antikörper-Membran-Antigen-Test, PRP: Hib Polyribosylribitol-Phosphat, hSBA: „serum bactericidal activity with human complement“

Vorgehen in besonderen Risikosituationen

In einigen speziellen Fällen sind Antikörperbestimmungen unerlässlich, um einen adäquaten Impfschutz sicherzustellen oder zu beurteilen.

Patienten mit Immundefizienz

Bei immunsupprimierten Patienten erhalten Antikörperbestimmungen eine besondere Bedeutung, da ihre Immunantwort auf Impfungen oft reduziert sein kann. Hier ist ein standardisiertes Vorgehen gemäß den detaillierten Anwendungshinweisen der STIKO zum Impfen bei Immundefizienz ratsam. Diese Leitlinien decken ein breites Spektrum ab, von primären Immundefekterkrankungen über HIV-Infektionen, Autoimmun- und chronisch-entzündliche Erkrankungen bis hin zu hämatologischen und onkologischen Erkrankungen sowie Organtransplantationen.

Beruflich indizierte Impfungen: Hepatitis B und Tollwut

Bestimmte Berufe erfordern einen zuverlässigen Impfschutz, dessen Erfolg durch serologische Kontrollen überprüft werden muss.

Hepatitis B

Ein erfolgreicher Schutz nach einer Hepatitis-B-Impfung wird angenommen, wenn der Anti-HBs-Antikörperwert ≥ 100 IE/l beträgt. Dieser Wert korreliert mit einem Langzeitschutz vor klinisch manifester Hepatitis B. Idealerweise sollte die Antikörperkontrolle 4 bis 8 Wochen nach Abschluss der Grundimmunisierung erfolgen. Eine solche Kontrolle ist bei beruflicher Indikation verpflichtend, die die STIKO für Personen mit erhöhtem arbeitsbedingten Expositionsrisiko definiert, wie z. B. medizinisches Personal, Rettungsdienst, Polizei und Personal in Einrichtungen mit erhöhter Prävalenz von Hepatitis-B-Infizierten.

• Bei Anti-HBs-Werten von 10–99 IE/l („Low Responder“): Sofortige Verabreichung einer weiteren Impfstoffdosis, gefolgt von einer erneuten Anti-HBs-Kontrolle nach 4 bis 8 Wochen. Falls der Wert weiterhin < 100 IE/l ist, werden bis zu zwei weitere Impfstoffdosen empfohlen, jeweils mit anschließender Kontrolle. Nach sechs erfolglosen Dosen muss das weitere Vorgehen individuell besprochen werden.
• Bei einem Anti-HBs < 10 IE/l („Nonresponder“): Bestimmung von HBsAg und Anti-HBc im Serum, um eine chronische HBV-Infektion auszuschließen. Sind beide Parameter negativ, ist das Vorgehen wie bei „Low-Respondern“ beschrieben.
• Bei früher geimpften Personen mit neuem Infektionsrisiko und unbekanntem Anti-HBs: Zuerst eine weitere Hepatitis-B-Impfstoffdosis verabreichen, dann serologische Erfolgskontrolle.
• Dokumentierter Anti-HBs-Wert ≥ 100 IE/l: Langzeitschutz besteht, Auffrischimpfungen sind nicht erforderlich.
  • Wichtig: Nach Standardimpfungen im Kindes- und Jugendalter ist eine Anti-HBs-Titerkontrolle nicht sinnvoll.

Tollwut

Für Laborpersonal, das mit dem Tollwutvirus arbeitet, empfiehlt die STIKO nach der Grundimmunisierung eine halbjährliche Bestimmung neutralisierender Antikörper gegen Tollwutviren im Serum. Eine Auffrischimpfung ist bei einem Wert < 0,5 IE/ml Serum indiziert.

Vorgehen bei unbekanntem Impfstatus

Wenn Impfdokumentationen fehlen oder unvollständig sind, sollte im Interesse der betreffenden Person von fehlenden Impfungen ausgegangen und altersgerechte Nachholimpfungen empfohlen werden. Bei einer Nachholimpfserie mit Totimpfstoffen, insbesondere tetanustoxoidhaltigen Kombinationsimpfstoffen, können an der Impfstelle ausgeprägte lokale Reaktionen (Schmerzen, Schwellung, Rötung) auftreten, das sogenannte Arthus-Phänomen. Ursache hierfür können hohe vorbestehende Serum-Antikörper-Konzentrationen sein. In solchen Fällen kann eine Antikörperbestimmung gegen Tetanustoxin vor weiteren Impfungen sinnvoll sein. Liegt der Wert über 0,1 IU/ml, wird von einem ausreichend hohen Schutz ausgegangen, und die Nachholimpfserie kann abgebrochen werden. Da Tetanus-Impfungen üblicherweise in Kombination mit Diphtherie und Pertussis (und ggf. weiteren Komponenten) erfolgen, kann dieser Wert auch als Surrogatmarker für diese Impfungen herangezogen werden.

COVID-19: Wann ist eine vierte Impfung sinnvoll und Antikörpertestung relevant?

Die Diskussion um die 4. Impfung sinnvoll hat durch COVID-19 eine besondere Dynamik gewonnen. Für Antikörperbestimmungen nach einer COVID-19-Impfung bei Patienten mit Immundefizienz verweist die STIKO auf ihre jeweils aktuellen Empfehlungen, die regelmäßig an die sich entwickelnde Evidenz angepasst werden.

Derzeit empfiehlt die STIKO jedoch keine routinemäßige serologische Antikörpertestung zur Überprüfung des Impferfolges bei geimpften Personen. Dies gilt auch für ältere Personen, Vorerkrankte oder solche ohne Immundefizienz. Der Hauptgrund ist, dass der genaue Antikörperwert, der einen sicheren Schutz garantiert und weitere Impfstoffdosen überflüssig machen würde, noch nicht eindeutig bekannt ist. Hinzu kommt, dass die Immunantwort gegen SARS-CoV-2 wesentlich auch auf dem zellulären Arm des Immunsystems beruht, der durch Antikörpertests nicht erfasst wird.

Lediglich bei schwer immundefizienten Personen mit einer erwartbar stark verminderten Impfantwort wird eine quantitative serologische Untersuchung auf spezifische Antikörper gegen das SARS-CoV-2-Spike-Protein empfohlen. Diese Bestimmung sollte mindestens vier Wochen nach der zweiten und mindestens vier Wochen nach der dritten Impfstoffdosis erfolgen. Ziel ist es, bei einer initial fehlenden oder niedrigen Antikörperantwort die Antikörperkinetik – also einen möglichen Anstieg – beurteilen zu können. Die Blutentnahme für die erste Antikörpermessung kann zeitgleich mit der Verabreichung der dritten Impfstoffdosis erfolgen; das Antikörperergebnis muss für die dritte Dosis nicht abgewartet werden. Sollten auch nach der dritten Impfstoffdosis keine oder nur sehr niedrige spezifische Antikörper messbar sein, verweist die STIKO auf weitere spezifische Maßnahmen.

Die Frage “4 Impfung Sinnvoll” sollte daher primär anhand der jeweils aktuellen STIKO-Empfehlungen für Auffrischimpfungen, insbesondere für Risikogruppen, beantwortet werden und nicht auf Basis einer allgemeinen Antikörpertestung.

Umgang mit dem Wunsch von Patienteneltern nach „Titerbestimmungen“

Kinderärzte sehen sich oft mit dem Wunsch oder der Forderung von Eltern konfrontiert, den individuellen Impfschutz ihres Kindes messen zu lassen. Besonders häufig ist der Wunsch, vor oder nach der ersten oder zweiten MMR-Impfung den „Maserntiter“ zu bestimmen. Das Masernschutzgesetz, das den Besuch von Gemeinschaftseinrichtungen an den Nachweis einer Masernimmunität oder die vollständige Impfung (zwei MMR-Dosen) bindet, hat diesen Wunsch noch verstärkt. Eltern hoffen, durch einen positiven Titerwert auf die MMR-Impfung oder die zweite Dosis verzichten zu können.

Diesem Wunsch sollte jedoch nicht nachgekommen werden. Die Spezifität kommerziell verfügbarer ELISA-Verfahren ist nicht hundertprozentig, sodass ein Schutz gegen Masern beim Kind nicht garantiert werden kann. Zudem ist der Schutz gegen Mumps (wofür kein zuverlässiges serologisches Korrelat existiert) und Röteln ebenfalls nicht gewährleistet. Solche Antikörperbestimmungen verursachen unnötige Kosten und Schmerzen durch die Blutentnahme.

Manche Eltern bitten auch nach der zweiten MMR-Impfung um eine Masern-IgG-Antikörper-Bestimmung, um ganz sicher zu sein, dass ihr Kind geschützt ist. Ähnlich wie bei Röteln liegt die Schutzwahrscheinlichkeit nach zwei Impfdosen bei über 99 % und ist somit zuverlässiger als jede IgG-Antikörper-Bestimmung. Es gibt nach zwei MMR-Impfungen mehr falsch-negative als richtig-negative Masern-IgG-Testergebnisse. Aus diesem Grund wird selbst bei schwangeren Frauen, einer Hochrisikopopulation für Röteln, seit Jahren keine Röteln-IgG-Antikörper-Bestimmung mehr empfohlen, wenn zwei dokumentierte Röteln-Impfungen vorliegen.

Die STIKO hält dazu fest: „Liegt der Nachweis über zwei erfolgte Rötelnimpfungen vor, ist von einer Immunität auszugehen, weitere Maßnahmen wie Titerkontrollen sind nicht erforderlich.“ Der serologische Nachweis von Antikörpern ist nur bei Schwangeren ohne entsprechende Immunitätsnachweise sinnvoll.

Aus diesen Gründen ist der Wunsch nach Bestimmung von Masern-, Mumps- und Röteln-Antikörpern nach der zweiten MMR-Impfung nicht sinnvoll und sollte abgelehnt werden.

Fazit: Evidenzbasierte Entscheidungen beim Impfschutz

Die Bestimmung von Antikörperkonzentrationen oder Titern nach Impfungen sollte grundsätzlich auf die von der STIKO definierten Situationen begrenzt und stets medizinisch gut begründet sein. Dabei müssen die variable Testqualität – die zu unterschiedlichen Ergebnissen aus identischen Seren führen kann – und die Bedeutung der Prätestwahrscheinlichkeit berücksichtigt werden. Von darüber hinausgehenden Messungen, die lediglich auf individuellen Wünschen von Patienteneltern beruhen, ist ausdrücklich abzuraten, da sie keine verlässliche Interpretation des Impfschutzes zulassen und somit zu unnötiger Verunsicherung führen können. Vertrauen Sie auf die offiziellen Impfempfehlungen und besprechen Sie spezifische Fragen stets mit Ihrem Arzt oder dem zuständigen medizinischen Fachpersonal.

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Literatur

Die hier dargestellten Informationen basieren auf den Empfehlungen und Anwendungshinweisen der Ständigen Impfkommission (STIKO) am Robert Koch-Institut (RKI) sowie weiteren wissenschaftlichen Stellungnahmen.

1. STIKO-Empfehlungen (Aktuelle Fassung)
2. STIKO-Anwendungshinweise zum Impfen bei Immundefizienz: Grundlagen (2017)
3. STIKO-Anwendungshinweise zum Impfen bei primären Immundefekterkrankungen und HIV-Infektion
4. STIKO-Anwendungshinweise zum Impfen bei Autoimmunkrankheiten, bei anderen chronisch-entzündlichen Erkrankungen und unter immunmodulatorischer Therapie
5. STIKO-Anwendungshinweise zum Impfen bei hämatologischen und onkologischen Erkrankungen (antineoplastische Therapie, Stammzelltransplantation), Organtransplantation und Asplenie
6. Ringversuche zur Bestimmung von Röteln-IgG
7. Erläuterungen zum Vorgehen bei “Low-Respondern” und “Nonrespondern” auf Hepatitis-B-Impfung
8. STIKO-Empfehlungen zu COVID-19-Impfungen (Aktuelle Aktualisierungen)
9. STIKO-Empfehlungen zu Röteln-Impfungen
10. Stellungnahme der Kommission für Infektionskrankheiten und Impffragen des Bündnis Kinder- und Jugendgesundheit e. V.