Proximal Apparente Leukonychie bei Leberzirrhose: Klinische und kapillaroskopische Befunde

Abstract

Terry-Nägel und Lindsay-Nägel sind ähnliche Formen der proximalen apparenten Leukonychie (PAL). Eine Veränderung der Nagelbettvaskularität wird als Ursache für PAL angenommen. Ziel dieser Studie war es, die Häufigkeit von PAL bei Patienten einer Lebererkrankungsklinik, die damit verbundenen Faktoren, ihren Wert für die Erkennung von Leberzirrhose, ihren prognostischen Wert für die Mortalität sowie die assoziierten kapillaroskopischen Befunde zu untersuchen.

Insgesamt wurden 521 Patienten (Altersspanne 18–94 Jahre; 69 % Männer) eingeschlossen. Systematische Nagelfotografien wurden von zwei unabhängigen Untersuchern evaluiert. Krankheitsbezogene Daten wurden aus den Krankenakten entnommen. Die Mortalität wurde nach sieben Jahren Nachbeobachtung bewertet. Eine Nagelfalzkapillaroskopie wurde an einer Untergruppe von 80 Patienten durchgeführt.

PAL war bei 228 Patienten (43,8 %) vorhanden (Terry-Nägel bei 205, Lindsay-Nägel bei 20 und beide bei 3). Der Kappa-Koeffizient der Interobserver-Übereinstimmung betrug 0,82. Das Vorhandensein von PAL war mit Leberzirrhose und dementsprechend mit Pfortaderhochdruck und hepatozellulärer Dysfunktion assoziiert. Das positive Likelihood-Verhältnis von PAL für die Diagnose einer Leberzirrhose betrug 1,6 (95 % Konfidenzintervall 1,3–1,92). PAL war unabhängig mit chronischem Alkoholmissbrauch assoziiert und kein signifikanter Prädiktor für die Mortalität. Venöse Schleifendilatationen und eine Prominenz des venösen Plexus wurden bei Patienten mit Leberzirrhose mittels Kapillaroskopie beobachtet, waren aber nicht signifikant mit PAL assoziiert.

Zusammenfassend ist PAL ein häufiger Befund bei Patienten einer Leberklinik; sie ist mit Leberzirrhose und Alkoholmissbrauch assoziiert. PAL ist nicht mit spezifischen kapillaroskopischen Befunden verbunden. Wir schlagen den generischen Begriff proximale apparente Leukonychie anstelle klassischer eponymischer Bezeichnungen vor, um Verwirrung in der Literatur zu vermeiden.

Schlüsselwörter: Alkohol, Leberzirrhose, Leukonychie, Lindsay-Nägel, Terry-Nägel

1. Einleitung

Leukonychie (weiße Nagelverfärbung) kann grob in echte und apparente Formen eingeteilt werden.[1] Echte Leukonychien (punctata, striata oder totalis) resultieren aus Veränderungen der Nagelplatte selbst, während apparente Leukonychien auf Anomalien im Nagelbett zurückzuführen sind.[1] Im Gegensatz zu echten Leukonychien ändert sich die Position von apparenten Leukonychien nicht mit dem Nagelwachstum.[1] Richard Terry (1954) berichtete von einer „milchglasartigen Trübung fast des gesamten Nagelbettes“ bei 82 von 100 aufeinanderfolgenden Patienten mit Leberzirrhose, die in über 90 % der Fälle alkoholbedingt war.[2] Später beobachtete Terry einen ähnlichen Befund bei Patienten mit kongestiver Herzinsuffizienz.[3] Terry-Nägel sind eine Form der apparenten Leukonychie, die sich als beidseitig symmetrische Weißfärbung der Fingernägel äußert, die den basalen oder proximalen Teil des Nagelbettes betrifft und nur einen schmalen rosa- bis braunen Abschnitt am distalen Rand verschont.[2] Jede Weißfärbung des Nagelbettes wird durch den durch Fingerdruck induzierten venösen Stau nicht beeinflusst und wird tatsächlich durch den Kontrast zur gestauten distalen Zone akzentuiert.[2] Die Lunula kann in den schwersten Fällen unkenntlich sein.[2]

Im Jahr 1984 untersuchten Holzberg und Walker nacheinander 512 hospitalisierte Patienten und beobachteten Terry-Nägel bei 25,2 % von ihnen. Ferner bestätigten sie eine statistisch signifikante Assoziation zwischen Terry-Nägeln und Leberzirrhose, chronischer Herzinsuffizienz, Altersdiabetes und dem Alter.[4] Ähnlich untersuchten Park et al (1992) die Fingernägel bei 444 medizinischen stationären Patienten mit chronischen systemischen Erkrankungen und beobachteten Terry-Nägel bei 30,6 % von ihnen. Auch sie bestätigten eine Assoziation mit Leberzirrhose, kongestiver Herzinsuffizienz und Diabetes mellitus.[5] In jüngerer Zeit untersuchten Nelson et al (2018) die Finger und Zehen von 503 ambulanten Patienten mit einer Vielzahl von Erkrankungen und fanden Terry-Nägel bei 3 % bis 8 %, je nach Beobachter. Auch hier fanden die Autoren eine Assoziation zwischen Terry-Nägeln und Leberzirrhose bei diesen ambulanten Patienten.[6]

Die Breite des rosa- bis braunen distalen Querbandes im Nagel ist Gegenstand von Diskussionen und potenzieller Verwirrung in der Literatur. Die Definition in Terrys klassischer Reihe umfasste ein Band von 1 bis 2 mm Breite.[2] Die Kriterien von Holzberg und Walker erweiterten diese Breite auf 0,5 bis 3 mm.[4] Ähnliche Kriterien wurden in nachfolgenden Serien angewendet.[5,6] Eine weitere Ausweitung der Breite des distalen Bandes führt zu einer Überschneidung mit den sogenannten Lindsay-Nägeln, ebenfalls eine Form der proximalen apparenten Leukonychie (PAL), mit einem breiteren rosa- bis braunen Band, das 20 % bis 60 % des Nagelbettes einnimmt; daher sind diese auch als Halb-und-Halb-Nägel bekannt.[7] Lindsay-Nägel sind mit chronischem Nierenversagen assoziiert.[7] Eine klinische Unterscheidung zwischen diesen Formen der PAL kann schwierig sein,[8,9] und es gibt auch Übergangsformen.[8]

Die Pathophysiologie und Pathologie dieser Erkrankung (Terry-Nägel und ihre Varianten) bleiben unbestimmt. Eine Veränderung der Nagelbettvaskularität, sekundär zu einer Überwucherung von Bindegewebe, wird als Ursache angenommen.[10] Nagelbettbiopsien bei drei Patienten mit Terry-Nägeln zeigten Teleangiektasien im distalen Band, was eine mikrovaskuläre Beteiligung weiter unterstützt.[4]

Es besteht weiterhin Interesse an Terry-Nägeln und ihren Varianten, wie neuere Fallberichte zeigen.[9–12] Körperliche Zeichen sind diagnostische Tests, die nach evidenzbasierter Medizin bewertet werden können.[13] Wie oben erwähnt, wurden Studien dieser Art von Nagelveränderungen an einer ausgewählten Patientenprobe mit Leberzirrhose[2] und an allgemeinen medizinischen Patienten, sowohl stationär[4,5] als auch ambulant,[6] durchgeführt. Nach unserem besten Wissen wurden bisher keine Studien an Patienten einer Lebererkrankungsklinik, mit oder ohne Leberzirrhose, durchgeführt. Die vorliegende Studie zielte darauf ab, die Häufigkeit von PAL, die mit ihrem Vorhandensein verbundenen Faktoren, ihren diagnostischen Wert (für Leberzirrhose) und ihre prognostische Bedeutung (für die Mortalität) in einer Reihe von Patienten einer Lebererkrankungsklinik zu untersuchen. Darüber hinaus führten wir bei einer Untergruppe dieser Patienten eine Nagelfalzkapillaroskopie durch, um festzustellen, ob PAL mit einer spezifischen Anomalie der Vaskularisierung assoziiert war.

Die Forschung zu gesundheitlichen Aspekten, wie beispielsweise zum Umgang mit systemischen Erkrankungen wie der Leberzirrhose, ist entscheidend. Ebenso wichtig ist es, sich mit Prävention und Begleiterkrankungen auseinanderzusetzen, wie etwa [Corona in der Schwangerschaft](https://shocknaue.com/corona-in-schwangerschaft/) oder der allgemeinen Bedeutung von [Impfungen](https://shocknaue.com/impfungen/) für die öffentliche Gesundheit.

2. Methoden

2.1. Studienpopulation und -design

Diese Beobachtungsstudie begann mit einem Querschnittsdesign zur Bewertung der Prävalenz von PAL. Anschließend wurden Patienten mit dem Effekt (PAL) mit Personen ohne diesen Effekt verglichen (Fall-Kontroll-Design). Schließlich wurden alle Patienten nachbeobachtet, um die Mortalität und die damit verbundenen Faktoren zu bestimmen (prospektives Kohortendesign). Alle Patienten gaben eine schriftliche Einverständniserklärung zur Teilnahme an der Studie ab, die vom regionalen (galicischen) Ethikkomitee überprüft und genehmigt wurde.

Es wurden aufeinanderfolgende erwachsene (>18 Jahre) ambulante Patienten eingeschlossen, die 2011 eine Lebererkrankungsklinik eines Universitätskrankenhauses im Nordwesten Spaniens besuchten. Die Studie war darauf ausgelegt, eine Präzision zur Schätzung eines Anteils von ±4 % im ungünstigsten Fall (P = q = 50 %) mit einem Konfidenzniveau von 95 % zu bieten. Das Studienprofil ist in Abbildung 1 dargestellt. Ausschlusskriterien waren (a) das Fehlen einer informierten Zustimmung und (b) das Vorhandensein von Artefakten (z. B. Nagellack), die die Nagelbewertung behindern könnten. Von 560 ursprünglich berechtigten Patienten wurden 525 in die Studie eingeschlossen. Für vier Personen waren keine geeigneten Fotos (siehe unten) verfügbar. Die endgültige Studienpopulation umfasste daher 521 Patienten (Abb. 1). Das mittlere Alter betrug 55 Jahre (Bereich 18–94 Jahre) und 69 % waren Männer. Alle Patienten waren weiß, mit Ausnahme eines schwarzen Patienten.

Abbildung 1.

Studienprofil und Patientenauswahl

In neuem Tab öffnen

Studienprofil.

Eine Nagelfalzkapillaroskopie (siehe unten) wurde an einer Untergruppe von 80 Patienten durchgeführt, die in fünf Gruppen stratifiziert wurden: (a) Patienten ohne Lebererkrankung (n = 9); (b) Patienten mit nicht-zirrhotischer Lebererkrankung, ohne PAL (n = 20); (c) Patienten mit nicht-zirrhotischer Lebererkrankung, mit PAL (n = 16); (d) Patienten mit zirrhotischer Lebererkrankung, ohne PAL (n = 12); und (e) Patienten mit zirrhotischer Lebererkrankung, mit PAL (n = 23). Unter den Patienten mit nicht-zirrhotischer Lebererkrankung waren 15 in der Vergangenheit transplantiert worden und wurden in einigen Analysen gesondert betrachtet. Patienten mit aktiver Hepatitis-B-Virus- oder Hepatitis-C-Virus-Infektion wurden von der Kapillaroskopie ausgeschlossen, um jegliches Übertragungsrisiko zu vermeiden, da kleine Verletzungen im Nagelfalz häufig sind und das verwendete Kapillaroskop ein Kontakttyp war (siehe unten). Infolgedessen war die Leberzirrhose in dieser Untergruppe in allen Fällen alkoholbedingt.

2.2. Hauptbestimmungen

2.2.1. Demografische und klinische Daten

Demografische und lebererkrankungsbezogene Daten wurden aus den elektronischen Patientenakten entnommen. Daten zur Lebererkrankung umfassten (a) die Lebererkrankungsgruppe (keine offensichtliche Lebererkrankung, nicht-zirrhotische Lebererkrankung, Leberzirrhose und Lebertransplantation); (b) spezifische Ursache(n) der Lebererkrankung; (c) Ergebnis und Komplikationen der Lebererkrankung (Pfortaderhochdruck, gastrointestinale Blutungen, Aszites, Splenomegalie, Enzephalopathie, hepatorenales Syndrom und Transplantation); und (d) biologische Bestimmungen, einschließlich Nieren- und Leberfunktion. Der Schweregrad der Lebererkrankung wurde gemäß dem Model for End-Stage Liver Disease (MELD)[14,15] und der Child-Pugh-Klassifikation[16] eingestuft.

2.2.2. Makroskopische Nagelveränderungen (PAL-Formen)

Es wurden sowohl Vorder- als auch Seitenansichten aller Finger beider Hände mit einer Canon EOS 500D mit einem 60-mm-Makroobjektiv 1:2.8 USM unter Standardbedingungen fotografiert. Alle Fotos wurden nach Abschluss der Rekrutierungsperiode von zwei unabhängigen Forschern (einem Allgemeininternisten und einem Dermatologen) verblindet und unabhängig voneinander evaluiert. Die beiden Forscher stellten das Vorhandensein oder Fehlen der Nagelveränderung und die Anzahl der betroffenen Finger in Kategorien (1, mehrere oder alle Finger) fest. Ihre Befunde wurden in eine Datenbank transkribiert. Nach Berechnung des Übereinstimmungsindex (siehe unten) wurden Diskrepanzen im Konsens gelöst.

PAL wurde durch das Vorhandensein eines weißen oder hellrosa Aussehens des basalen Teils des Nagels (mit oder ohne Lunula) und eines distalen dünnen rosa- bis braunen Querbandes definiert.[2,4] Ursprünglich wurde PAL als Terry-Nägel oder Lindsay-Nägel klassifiziert, gemäß dem vereinfachten Kriterium von Iorizzo et al.[17]: Wenn die Leukonychie >80 % der Nagelfläche einnahm, wurden sie als Terry-Nägel klassifiziert; wenn die Fläche <80 % betrug, wurden sie als Lindsay-Nägel klassifiziert. Diese Anomalien wurden sowohl getrennt als auch zusammen als PAL betrachtet, das gemeinsame Merkmal beider Zustände.

2.2.3. Nagelfalzkapillaroskopie

Die Untergruppe von 80 Patienten unterzog sich einer Kapillaroskopie aller Fingernagelfalze, ausgenommen die Daumen, nach Standardmethoden,[18] mittels eines Kontaktkapillaroskops (AM4013-N5UT Dino-Lite Premier, Digitalmikroskop) unter Zwischenschaltung von Zedernöl. Folgende abnormale Befunde wurden als Ja/Nein-Variablen registriert: (a) geringe Kapillardichte (avaskuläre Bereiche >500 μm); (b) lange Kapillaren (>400 μm); (c) Kapillardilatation (>25 μm Durchmesser; Megakapillaren, wenn >50 μm); (d) abnormale Kapillarmorphologie (Tortuositäten, Kreuzungen [einfach, doppelt oder komplex], Ramifikationen [einfach und komplex]; neoangiogenetisches Muster [unregelmäßige, unterschiedlich alte, gewundene verzweigte Kapillaren]; oder „Fischschwarm“-Muster [reichlich vorhandene und kurze Kapillaren]); (e) Flussanomalien (intermittierender, granulärer [sehr langsamer] Fluss oder das Vorhandensein von Thromben); (f) abnorm prominent (sichtbarer) venöser Plexus (Kronleuchter-Muster); und (h) Anomalien im perikapillären Bereich (Ödeme, halbmondförmige Hämorrhagien und Exsudate).[18]

Umfassende medizinische Check-ups und Vorsorgeuntersuchungen, die auch Aspekte wie [Sport in der Schwangerschaft](https://shocknaue.com/sport-schwangerschaft/) umfassen können, sind essenziell für die Erhaltung der Gesundheit.

2.2.4. Gesamtsterblichkeit

Der Tag der Untersuchung wurde als Ausgangspunkt verwendet. Die klinischen Aufzeichnungen der 521 Teilnehmer wurden 2018 überprüft, um das Risiko (kumulative Inzidenz) des Todes nach sieben Jahren Nachbeobachtung und potenzielle assoziierte Ausgangsfaktoren, einschließlich PAL, abzuschätzen. Die Überwachung des Vitalstatus der Patienten erfolgte mit den Informationen des nationalen Sterberegisters, das mit der elektronischen Patientenakte verbunden ist, unabhängig vom Wohnort des Patienten.

2.3. Statistische Analysen

Die Übereinstimmung zwischen den Beobachtern wurde mittels des Kappa-Index geschätzt. Zur Vergleiche numerischer Variablen zwischen Gruppen wurden nichtparametrische Statistiken verwendet. Der χ²-Test, gegebenenfalls mit Trendschätzung und Kontinuitätskorrektur, wurde verwendet, um Assoziationen zwischen kategorialen Variablen zu bewerten. Für die multivariaten Analysen wurden logistische Regressionsmodelle erstellt. Potenziell mit dem Ergebnis assoziierte Kovariaten wurden in diesen Modellen erzwungen in die Gleichung aufgenommen. Die diagnostische Genauigkeit von Nagelveränderungen für die Diagnose einer Leberzirrhose wurde geschätzt, einschließlich Sensitivität, Spezifität, prädiktiven Werten und Likelihood-Ratios, mit entsprechenden 95 %-Konfidenzintervallen.

3. Ergebnisse

3.1. Prävalenz von PAL

PAL war bei 228 Patienten (43,8 %; 95 % CI, 39,5 %–48,1 %) vorhanden. Davon entsprach die überwiegende Mehrheit (205 Patienten) den Terry-Nägeln. Insgesamt 20 Patienten wiesen Lindsay-Nägel auf und 3 Patienten zeigten beide Nageltypen (Abb. 2). Der Kappa-Index der Übereinstimmung bei der Diagnose von PAL zwischen den beiden Beobachtern betrug 0,823 (Standardfehler, 0,025). PAL war bei 82 Patienten an allen Fingern vorhanden, bei 124 Patienten an 2–4 Fingern und bei nur 22 Patienten an einem Finger. Die Nagellunula fehlte bei 174 Patienten mit PAL (76,3 %) und bei 152 Patienten ohne PAL (51,9 %, P < 0,001).

Abbildung 2.

Beispiele für proximale apparente Leukonychie: Terry-Nägel und Lindsay-Nägel

In neuem Tab öffnen

Repräsentative Beispiele für proximale apparente Leukonychie. (A) Terry-Nägel. Der proximale Teil des Nagels zeigt ein weißes Milchglas-Aussehen, mit einem distalen rosa- bis braunen Querband am onychodermalen Übergang. (B) Proximale apparente Leukonychie mit einem breiteren distalen Band. (C) Lindsay-Nagel. (D) Proximale apparente Leukonychie an allen Fingern. Abhängig von den Kriterien der distalen Bandbreite könnten die Fälle B und D entweder als Lindsay- oder Terry-Nägel klassifiziert werden.

3.2. Faktoren, die mit dem Vorhandensein von PAL assoziiert sind

Die Merkmale von Personen mit und ohne PAL sind in Tabelle 1 dargestellt. Es gab keine signifikante Assoziation zwischen PAL und Alter oder Geschlecht. Bezüglich der häufigsten Ursachen von Lebererkrankungen war das Vorhandensein von PAL mit einer Anamnese von Alkoholmissbrauch assoziiert (Tabelle 1). Die Assoziation war bei aktuellen Trinkern stärker als bei ehemaligen Trinkern (Tabelle 1). Umgekehrt war PAL nicht mit einer Anamnese einer Hepatitis-C-Virus-Infektion assoziiert. PAL war stark mit Leberzirrhose assoziiert. Die Assoziation war bei Patienten mit aktueller Leberzirrhose sogar stärker als bei Patienten mit vergangener Leberzirrhose (d.h. diejenigen, die aufgrund einer Leberzirrhose eine Lebertransplantation erhalten hatten, Tabelle 1). Die Assoziation zwischen PAL und Leberzirrhose variierte je nach Anzahl der betroffenen Finger. Im Allgemeinen war das Risiko einer zugrunde liegenden Leberzirrhose umso höher, je mehr Finger von PAL betroffen waren. Leberzirrhose war bei 78 von 293 (26,6 %) Patienten ohne PAL, bei 7 von 22 (31,8 %) Patienten mit PAL an einem Finger, bei 49 von 124 (39,5 %) Patienten mit PAL an mehreren Fingern und bei 47 von 82 (57,3 %) Patienten mit PAL an allen Fingern vorhanden (P für Trend, < 0,001). Entsprechend war PAL mit dem Vorhandensein von Pfortaderhochdruck (mit oder ohne Ösophagusvarizen) und Aszites assoziiert. Ebenso zeigten Patienten mit PAL tendenziell ausgeprägtere Veränderungen bei Markern der hepatozellulären Dysfunktion, wie Serum-Bilirubin, Albumin, Prothrombinzeit und MELD-Score, als Patienten ohne PAL (Tabelle 1). Es gab keine klare Assoziation zwischen PAL und Markern akuter Leberschädigung, obwohl Serum-Aspartat-Aminotransferase und insbesondere Serum-Gamma-Glutamyl-Transferase bei Patienten mit PAL tendenziell höher waren als bei Patienten ohne PAL (Tabelle 1). Es gab keine signifikante Assoziation zwischen PAL und Markern der Nierenfunktionsstörung (Serum-Kreatinin, Tabelle 1).

Tabelle 1.

Epidemiologische und klinische Merkmale von Patienten mit und ohne proximale apparente Leukonychie.

In neuem Tab öffnen

In multivariaten Analysen (logistische Regression) waren die aktuelle Leberzirrhose (aber nicht die Leberzirrhose, die transplantiert wurde) und der aktuelle Alkoholmissbrauch (aber keine frühere Anamnese von Alkoholmissbrauch) unabhängig mit dem Vorhandensein von PAL assoziiert; d.h., diese Assoziationen blieben auch nach Adjustierung für Alter und Geschlecht bestehen (Tabelle 2). Leberzirrhose war der stärkste Prädiktor für das Vorhandensein von PAL (Tabelle 2).

Tabelle 2.

Faktoren, die mit dem Vorhandensein von proximaler apparater Leukonychie assoziiert sind. Multivariate Analyse (logistische Regression).

In neuem Tab öffnen

Die Assoziationen zwischen PAL und Leberzirrhose sowie deren Folgen waren ähnlich ausgeprägt, wenn Terry-Nägel und Lindsay-Nägel separat betrachtet wurden (Daten nicht gezeigt). Leberzirrhose war bei 44,9 % der Patienten mit Terry-Nägeln, 47,8 % der Patienten mit Lindsay-Nägeln und nur 26,6 % der Patienten ohne Terry- oder Lindsay-Nägel vorhanden.

3.3. Genauigkeit von PAL zur Erkennung von Leberzirrhose

Die diagnostische Genauigkeit von PAL bei der Diagnose von Leberzirrhose ist in Tabelle 3 dargestellt. Die Sensitivität war eher gering. Die Spezifität war höher, wenn PAL alle Fingernägel betraf. Dementsprechend ist der negative prädiktive Wert von PAL in diesem Kontext der Leberzirrhose-Prävalenz hoch. Das positive Likelihood-Verhältnis von PAL für die Diagnose einer Leberzirrhose war moderat, aber statistisch signifikant (Tabelle 3).

Tabelle 3.

Genauigkeit der proximalen apparaten Leukonychie bei der Diagnose von Leberzirrhose.

In neuem Tab öffnen

3.4. Prognostischer Wert von PAL bei Patienten mit Lebererkrankung

Laut offiziellem Sterberegister sind insgesamt 99 Patienten von den 521, die zu Studienbeginn anwesend waren, nach sieben Jahren Nachbeobachtung verstorben (kumulative Inzidenz oder Sterberisiko, 19,0 %; 95 % CI, 15,7 %–22,6 %). Die Gesamtsterblichkeit tendierte dazu, bei Patienten mit PAL (50/228, 21,9 %) zu Studienbeginn höher zu sein als bei Patienten ohne PAL (49/293, 16,7 %; P = 0,133). Das Vorhandensein von PAL zu Studienbeginn war nicht signifikant mit der Gesamtsterblichkeit nach sieben Jahren assoziiert, nach Adjustierung für Alter, Geschlecht und das Vorhandensein von Leberzirrhose. In diesem Modell waren sowohl Alter als auch Leberzirrhose signifikant und unabhängig mit der 7-Jahres-Gesamtsterblichkeit assoziiert (Tabelle 4).

Tabelle 4.

Faktoren, die mit der Gesamtsterblichkeit nach sieben Jahren Nachbeobachtung assoziiert sind. Multivariate Analyse (logistische Regression).

In neuem Tab öffnen

3.5. Kapillaroskopische Befunde

Die häufigsten abnormen Befunde bei der Nagelfalzkapillaroskopie, stratifiziert nach Studiengruppe, sind in Tabelle 5 dargestellt. Keine Veränderung war signifikant mit dem Vorhandensein von PAL assoziiert. Venöse Dilatationen (manchmal als Megakapillaren) und prominenter (sichtbarer) venöser Plexus (Abb. 3) waren miteinander sowie mit Leberzirrhose assoziiert. Venöse Dilatationen wurden bei Personen ohne Lebererkrankung nicht beobachtet und bei 33 von 71 (46,0 %) Patienten mit Lebererkrankung (P = 0,008). Der Befund war bei 19 von 35 (54,3 %) Patienten mit Leberzirrhose und bei 14 von 36 (38,9 %) Patienten mit nicht-zirrhotischer Lebererkrankung vorhanden (P = 0,193). Signifikante Unterschiede wurden jedoch beobachtet, wenn Patienten mit nicht-zirrhotischer Lebererkrankung weiter nach dem Vorhandensein einer Lebertransplantation stratifiziert wurden (Abb. 4). Venöse Dilatationen waren bei Patienten mit aktueller Leberzirrhose und bei Patienten, die sich aufgrund einer Leberzirrhose einer Transplantation unterzogen hatten, häufiger als bei Patienten, die nie eine zirrhotische Lebererkrankung hatten (Abb. 4). Ein prominenter (sichtbarer) venöser Plexus war bei 33 Patienten (41,2 %) vorhanden. Davon zeigten 25 (75,8 %) auch venöse Dilatationen. Ein prominenter (sichtbarer) venöser Plexus war ebenfalls mit einer Anamnese von Leberzirrhose assoziiert (Abb. 4). Umgekehrt tendierten Daten, die einen langsamen Blutfluss (intermittierender und granulärer Fluss) zeigten, dazu, bei Patienten mit Leberzirrhose seltener zu sein (Tabelle 5).

Tabelle 5.

Kapillaroskopische Anomalien, stratifiziert nach Studiengruppe.

In neuem Tab öffnen

Abbildung 3.

Kapillaroskopische Befunde: Venöse Dilatation und prominenter Plexus

In neuem Tab öffnen

Repräsentative kapillaroskopische Befunde bei Patienten mit Lebererkrankung. (A und B) Vaskuläre Dilatation (>25 μm) der venösen Schleife, manchmal als Megakapillaren (>50 μm). (C und D) Prominenter (sichtbarer) venöser Plexus (Pfeile) mit „Kronleuchter“-Muster.

Abbildung 4.

In neuem Tab öffnen

Prävalenz von venösen Dilatationen und Prominenz (Sichtbarkeit) des venösen Plexus bei der Nagelfalzkapillaroskopie. Die Studienpopulation ist nach dem Vorhandensein von Leberzirrhose stratifiziert: nie (n = 30), vorherig (Patienten mit Leberzirrhose, die sich einer Lebertransplantation unterzogen hatten, n = 15) und aktuell (n = 35). Es gibt signifikante Unterschiede zwischen den Gruppen für beide Anomalien (P < 0,001).

Manche gesundheitliche Beschwerden können unerwartet auftreten, und es ist hilfreich, grundlegende Kenntnisse über [Hausmittel bei Durchfall](https://shocknaue.com/hausmittel-gegen-durchfall/) zu haben, um schnelle Linderung zu finden.

4. Diskussion

Die Ergebnisse der vorliegenden Studie zeigen, dass (a) die Prävalenz von PAL bei Patienten einer Lebererkrankungsklinik hoch ist (>40 %); (b) die Interobserver-Übereinstimmung für den Befund von PAL gut ist; (c) PAL bei Patienten mit Lebererkrankung häufiger ist als bei solchen ohne; (d) das Vorhandensein von PAL stark mit Leberzirrhose assoziiert ist und folglich mit Pfortaderhochdruck und Markern der hepatozellulären Dysfunktion verbunden ist; (e) PAL unabhängig vom Vorhandensein einer Leberzirrhose mit chronischem Alkoholmissbrauch assoziiert ist; (f) PAL einen beachtlichen Wert für die Diagnose einer Leberzirrhose hat, insbesondere wenn alle Finger betroffen sind; (g) PAL kein unabhängiger Marker für die Langzeitmortalität bei Patienten mit Lebererkrankung ist; und (h) keine spezifischen vaskulären Befunde bei der Kapillaroskopie des Nagelfalzes bei Patienten mit PAL beobachtet werden.

Unsere Ergebnisse unterstützen die Annahme, dass ein allgemeiner Begriff „proximale apparente Leukonychie“ klassischen eponymischen Bezeichnungen wie Terry-Nägel und Lindsay-Nägel vorzuziehen ist. Horan et al. fügten die Bezeichnung „neapolitanische Nägel“ (basierend auf der Bandähnlichkeit zur gleichnamigen Eissorte) in einer Reihe von institutionalisierten älteren Menschen hinzu.[8] Dieser zusätzliche eponymische Titel könnte nur weitere Verwirrung stiften, da diese Personen tatsächlich Terry-Nägel, Lindsay-Nägel und Übergangsformen aufwiesen.[9] Der Begriff PAL würde alle eponymischen Titel sowie Zwischenformen umfassen und ist aus mehreren Gründen bequemer. Erstens sind sowohl Terry-Nägel als auch Lindsay-Nägel Formen der apparenten Leukonychie, die den basalen (proximalen) Teil des Nagelbettes betreffen, mit einem distalen rosa- bis braunen Querband.[2,7] Zweitens ist die relative Ausdehnung der Bänder (des proximalen weißen und des distalen rosa- bis braunen), die zur Definition von Terry- oder Lindsay-Nägeln verwendet wird, etwas willkürlich.[8,17] Drittens gab es in der vorliegenden Studie eine gute Interobserver-Übereinstimmung bei der Diagnose von PAL; die Übereinstimmung bei der Unterscheidung zwischen Terry-Nägeln und Lindsay-Nägeln war jedoch schlecht (Daten nicht gezeigt). Viertens können beide Arten von PAL (Terry-Nägel und Lindsay-Nägel) bei derselben Person vorhanden sein. Schließlich sind beide Arten von PAL mit ähnlichen klinischen Bedingungen assoziiert, zumindest bei Patienten einer Leberklinik. Sicherlich sind die PAL-Formen mit dem breitesten rosa- bis braunen distalen Band (die sogenannten Halb-und-Halb-Nägel) in anderen Settings, wie z. B. bei chronischer Nierenerkrankung, häufiger.[7] Wie Raffle (1984) vorgeschlagen hatte, sollten eponymische Titel für diese Zustände besser abgeschafft werden.[19] Im Allgemeinen verleihen Eponyme der Medizin Farbe, Geschichte und Kultur;[20] Eponyme sollten jedoch wahrscheinlich aufgegeben werden, da sie an Genauigkeit mangeln, zu Verwirrung führen und die wissenschaftliche Diskussion behindern.[21] Wir schlagen daher den generischen Namen „proximale apparente Leukonychie“ vor, der weitere unnötige Verwirrung in der Literatur verhindern könnte.

Die Assoziation zwischen PAL und Leberzirrhose stimmt mit früheren Studien überein.[2,4–6] Terrys ursprüngliche Beschreibung umfasste nur Patienten mit Leberzirrhose.[2] Andere Serien umfassten allgemeine stationäre Patienten[4,5] und ambulante Patienten[6] mit einer geringen Anzahl von Patienten mit Leberzirrhose. Ferner konzentrierten sich keine Studien auf Patienten, die eine Lebererkrankungsklinik besuchten, was wahrscheinlich ein geeigneteres Setting für die Verwendung von PAL als klinischen Marker ist. Die Prävalenz von Leberzirrhose ist in Leberkliniken hoch, und die nachfolgende Vortestwahrscheinlichkeit kann die diagnostische Genauigkeit eines gegebenen Zeichens beeinflussen.[13] In Leberkliniken lautet eine häufige Frage: „Hat dieser Patient mit Lebererkrankung eine Leberzirrhose?“, und PAL könnte als Test bei der Diagnose helfen.[22] Nach unserer Erfahrung in diesem Kontext hoher Prävalenz ist PAL für diesen Zweck spezifisch, insbesondere wenn alle Finger betroffen sind (d.h. der Anteil der Patienten ohne Zirrhose, die negativ getestet werden, ist hoch). Der negative prädiktive Wert ist ebenfalls hoch (d.h. es besteht eine signifikante Wahrscheinlichkeit, dass Probanden mit einem negativen Test tatsächlich keine Zirrhose haben). Die Sensitivität von PAL ist jedoch schlechter (d.h. der Anteil der Patienten mit Zirrhose, die positiv getestet werden, ist gering); daher ist das positive Likelihood-Verhältnis (d.h. die Veränderung der Wahrscheinlichkeit, eine Zirrhose bei Patienten mit PAL zu haben) bescheiden (1,6; 95 % CI 1,3–1,92), obwohl es höher ist, wenn alle Finger betroffen sind (positives Likelihood-Verhältnis, 2,4; 95 % CI 1,9–2,9).

Chronischer Alkoholmissbrauch wurde in unserer Studie unabhängig vom Vorhandensein einer Leberzirrhose mit PAL assoziiert. Diese Assoziation wird in allgemeinen Übersichten systemischer Manifestationen des Alkoholmissbrauchs[23] und in anekdotischen Berichten erwähnt;[24] unseres Wissens wurde sie jedoch nie systematisch in der Literatur untersucht. Bemerkenswert ist, dass die überwiegende Mehrheit (>90 %) der Zirrhosefälle in der klassischen Terry-Nägel-Serie alkoholbedingt war.[2] Alkoholkonsum wurde in anderen Serien allgemeiner stationärer Patienten, die eine geringe Anzahl von Patienten mit Leberzirrhose umfassten, nicht untersucht.[4] Im Gegensatz zu früheren Berichten[4,8] war PAL in unserer Studie nicht signifikant mit dem Alter assoziiert.

Die Mechanismen, die für PAL und ihre zugrunde liegenden pathologischen Befunde verantwortlich sind, sind weitgehend unbekannt. Als Form der apparenten Leukonychie sollten Veränderungen nicht in der Nagelplatte, sondern im Nagelbett vorhanden sein.[1] Eine Veränderung der Nagelbettvaskularität, sekundär zu einer Überwucherung von Bindegewebe in der Nagelmatrix, wird als Ursache für PAL angenommen.[10] Es sollte beachtet werden, dass das distale, rosa- bis braune onychodermale Band nicht einfach ein gesunder Abschnitt des Nagels, sondern ein eigenständiger Teil der Nagelveränderung ist.[21,25] Biopsien des distalen Bandes wurden nur in drei Fällen berichtet, keiner davon mit Leberzirrhose.[4] Hämatoxylin-Eosin-Präparate zeigten zugrunde liegende Veränderungen der Vaskularität, wie Teleangiektasien in der oberen Dermis bei allen drei Patienten; die Fontana-Technik und die Gomori-Färbung zeigten keine abnorme Melanin- oder Eisenablagerung im Bereich des distalen Bandes, und die Toluidinblau-Färbung zeigte eine normale Progression abnehmender Kernfragmente distal in der Nagelplatte.[4] In der ursprünglichen Terry-Serie wurde diese Form der PAL mit dem Vorhandensein von Spinnennaevi assoziiert, und der Autor schlug vor, dass weiße Nägel zusätzliche endokrine Stigmata sein könnten, vergleichbar mit Spinnen, Palmarerythem, kutanen Streifen und Gynäkomastie.[2] Um die potenziellen mikrovaskulären Befunde, die mit PAL assoziiert sind, zu untersuchen, führten wir eine Kapillaroskopie des Nagelfalzes an einer Untergruppe von Patienten mit und ohne PAL sowie mit und ohne alkoholbedingte Leberzirrhose durch. Die Kapillaroskopie des Nagelfalzes ist eine nützliche, sichere Technik zur Untersuchung von Veränderungen der Mikrozirkulation in vivo.[18,26] Die Vaskularisierung des Nagelfalzes ist eng mit der des Nagelbettes verbunden.[27] Sehr wenige Kapillaroskopiestudien wurden an Patienten mit Lebererkrankungen durchgeführt, und die meisten konzentrierten sich auf Patienten mit primär biliärer Cholangitis,[28,29] einer Entität, die mit dem Raynaud-Phänomen assoziiert ist, der Hauptindikation für die Kapillaroskopie in der klinischen Praxis.[26] Die Beschleunigung der roten Blutkörperchen und die funktionelle Kapillardichte bei der Kapillaroskopie bei Patienten mit Leberzirrhose waren in einer Studie geringer als die von Kontrollen.[30] Wir fanden signifikante Veränderungen bei Patienten mit Leberzirrhose, insbesondere Dilatationen der venösen Schleife und Prominenz des venösen Plexus. Diesen Veränderungen wurde in der Literatur bisher wenig Beachtung geschenkt, obwohl sie denen ähneln könnten, die Pirovino et al. zu Beginn der Kapillaroskopie beschrieben haben.[31] Bei Patienten mit Leberzirrhose gab es auch indirekte Anzeichen eines schnelleren Blutflusses, wie durch eine geringere Häufigkeit von intermittierendem und granulärem Fluss gezeigt wurde. Zusammengenommen stimmen diese Anomalien mit dem bekannten Zustand der systemischen Vasodilatation, des geringen arteriellen Widerstands und des hohen Herzzeitvolumens bei Patienten mit Leberzirrhose überein.[32] Diese Anomalien waren jedoch auch nach einer Transplantation aufgrund von Leberzirrhose noch vorhanden. Weitere Studien sind erforderlich, um die Mechanismen und die klinische Bedeutung dieser venösen Veränderungen zu ermitteln. Es ist zu beachten, dass weder diese venösen Veränderungen noch andere spezifische kapillaroskopische Anomalien mit dem Vorhandensein von PAL verbunden waren.

Die Studie weist Einschränkungen auf. Sie konzentrierte sich auf Patienten, die eine Leberklinik besuchten, und die Ergebnisse können nur auf ähnliche Settings extrapoliert werden. Fast alle Teilnehmer waren weiß; daher sind die Schlussfolgerungen möglicherweise nicht relevant für Patienten anderer Hautfarben. Die Studie beschränkte sich auf Fingernägel; Zehennägel wurden nicht untersucht. Um eine Klassifizierungsverzerrung zu minimieren, analysierten zwei unabhängige Beobachter alle Nagelfotos in der Studie, was ferner die Schätzung der Konkordanz ermöglichte. Die Studie basierte auf Nagelfotografien, was die Bewertung zusätzlicher Anzeichen, die vom Tastsinn oder Druck abhängen, z.B. zur Bewertung des Effekts der Nagelstauung, ausschloss. Schließlich war die Leberzirrhose in den meisten Fällen, wie in der klinischen Hepatologie üblich, nicht biopsiebestätigt, sondern basierte auf klinischen, biologischen und bildgebenden Befunden.

Trotz der enormen Entwicklung diagnostischer Instrumente spielt die körperliche Untersuchung in der klinischen Medizin weiterhin eine zentrale Rolle, wie Lehrbücher der evidenzbasierten körperlichen Diagnostik hervorheben.[13] Alle Menschen tragen die Aufzeichnung ihrer Persönlichkeit und der jüngsten Gesundheit in einer flachen Keratinplatte der Nagelplatte.[27] Eine Fülle von Informationen kann durch Händeschütteln und gleichzeitiges Untersuchen der Hände gewonnen werden,[11] da Nagelveränderungen als wichtiges klinisches Zeichen für eine zugrunde liegende systemische Erkrankung dienen können.[10,12,33] Die vorliegende Studie liefert quantitative Belege für ein altes körperliches Zeichen, das bei Patienten mit Lebererkrankung auf das Vorhandensein von Zirrhose oder eine Anamnese von chronischem Alkoholmissbrauch hinweist. Leberzirrhose ist mit Megakapillaren und venösen Dilatationen bei der Kapillaroskopie assoziiert, diese sind jedoch nicht mit PAL verbunden. Weitere Studien sind erforderlich, um die zugrunde liegenden pathologischen Merkmale im Nagelbett und die pathogenetischen Mechanismen zu untersuchen, die für dieses faszinierende Zeichen verantwortlich sind.