Ärzte spielen eine entscheidende Rolle bei der Unterstützung von Patienten mit Funktionsstörungen, indem sie detaillierte Befundberichte für Anträge bei der Deutschen Rentenversicherung (DRV) erstellen. Seit Januar 2021 bildet das bundeseinheitliche Formular deutsche rentenversicherung s0051 die verbindliche Grundlage für diese Berichte. Dieser Leitfaden beleuchtet die Bedeutung und die korrekte Handhabung des Formulars S0051, um eine optimale Unterstützung für Patienten zu gewährleisten und den administrativen Aufwand für Fachärzte zu minimieren.
Das Ausfüllen von Befundberichten für die Deutsche Rentenversicherung gehört oft zu den weniger beliebten “Schreibtischaufgaben” im Praxisalltag. Diese Berichte sind jedoch unerlässlich, wenn Patienten Leistungen zur Teilhabe, wie medizinische oder berufliche Rehabilitation, beantragen oder eine Erwerbsminderungsrente in Anspruch nehmen möchten. Die Vergütung von 35 € für die Erstellung eines solchen Berichts, der zudem eine zweiseitige Abrechnung (Formular S0050) erfordert, steht oft in keinem Verhältnis zum tatsächlichen Aufwand.
Herausforderungen bei der Befunddokumentation: Vom alten G1204 zum S0051
Nicht selten wird die Erstellung des Befundberichts an Medizinische Fachangestellte delegiert, die oftmals nur die letzten Diagnosen ungefiltert aus der Praxis-EDV übernehmen und das Formular unvollständig ausfüllen. Diese Vorgehensweise kann auf den ersten Blick effizient erscheinen, führt aber häufig zu Rückfragen und damit zu einem erhöhten Nachbearbeitungsaufwand. Es ist entscheidend, die den Rehabilitationsbedarf begründende Diagnose als erste zu nennen, gefolgt von weiteren Diagnosen in ihrer Bedeutung. Das Notieren von “Z. n.” (Zustand nach) oder von Verdachtsdiagnosen ist in diesem Kontext nicht zielführend.
ICF-basierte Dokumentation und ihre Grenzen
Während die Anamnese selbsterklärend ist, blieben Angaben zu Funktionseinschränkungen (Punkt 6 im alten Formular G1204) in der Vergangenheit oft unberücksichtigt. Viele niedergelassene Ärzte waren mit der Internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF) nicht ausreichend vertraut. Die ICF bietet mit fast 1.500 Kategorien eine standardisierte Sprache zur Kodierung von Informationen über Funktionsfähigkeit und Kontextfaktoren. Allerdings erwies sie sich in der Praxis oft als zu komplex und nicht immer praxistauglich.
Besonders hervorzuheben ist, dass vor allem die funktionellen Beeinträchtigungen aufgeführt werden müssen. Im Rehabilitations- und Rentenrecht sind Funktionsstörungen für die Beurteilung der Erwerbsfähigkeit ausschlaggebend und daher bedeutsamer als die reine Diagnose. Ein Beispiel aus der Inneren Medizin verdeutlicht dies: Ein häufig kodierter “nicht entgleister Diabetes mellitus Typ 2 mit nicht näher bezeichneten Komplikationen” (E11.80) kann sowohl geringe Funktionsstörungen (Frühstadien der Komplikationen) mit erhaltener Erwerbsfähigkeit als auch schwere Funktionsstörungen (ausgeprägte Spätstadien von Komplikationen) mit aufgehobener Erwerbsfähigkeit umfassen. Hier liegt das Kernproblem der Sozialmedizin, wenn lediglich ICD-Codes vorliegen, deren Systematik nie dazu gedacht war, Schweregrade oder Funktionszustände detailliert abzubilden.
Das bundeseinheitliche Formular S0051: Eine Verbesserung für Ärzte und Patienten
Die DRV hat auf diese Herausforderungen reagiert und bereits 2018 ihre Formulare für Befundberichte trägerübergreifend bundesweit vereinheitlicht. Seit 2021 existiert somit nur noch ein einziges, trägerübergreifendes, bundeseinheitliches Formular: das Formular S0051. Der wichtigste Punkt bei dieser Neuerung ist die Standardisierung der ICF-Einschränkungen auf Seite 2, die nun als Ankreuzfelder mit kurzen Erläuterungen versehen sind, speziell für nicht nur vorübergehende Beeinträchtigungen der Aktivitäten und Teilhabe.
Beurteilung langfristiger Beeinträchtigungen von Aktivitäten und Teilhabe gemäß Formular S0051
Durch den größeren Platzbedarf dieser Operationalisierung ist der Umfang des Formulars zwar von drei auf vier Seiten angewachsen, jedoch wurde die Angabe von Funktionsstörungen faktisch klarer und einfacher gestaltet. Es ist zu bedenken, dass dieses DRV-Formular S0051 für alle Fälle passen muss und daher zwangsläufig einen Kompromiss darstellt.
Leider haben viele PVS-Anbieter das neue Formular immer noch nicht in ihre Praxis-EDV integriert, obwohl die Vereinheitlichung des Formulars über alle Träger der DRV auch mit Blick auf einen überschaubaren Programmieraufwand für die Hersteller von Praxis-EDV-Systemen erfolgte. Dies ist ein bedauerlicher Umstand, der den Arbeitsablauf in den Praxen unnötig erschwert.
Im Folgenden werden beispielhaft Befundberichte für einen neurologischen und einen psychiatrischen Fall erläutert, um die Anwendung des bundeseinheitlichen Formulars S0051 zu veranschaulichen.
Neurologische Kasuistik: Multiple Sklerose und der Befundbericht S0051
Eine 38-jährige Erzieherin leidet an einer schubförmig remittierenden Multiplen Sklerose (MS). Seit dem letzten Schub hat sie eine leichte Gangstörung beziehungsweise eine leichte spastische Parese des rechten Beins. Kardiovaskuläre Risikofaktoren liegen bei ihr nicht vor.
Nach Problemen mit Leberwerten unter Interferon ist sie seit Jahren stabil auf Dimethylfumarat (Tecfidera®) eingestellt. Sie geht regelmäßig zur Physiotherapie, ist alleinerziehend und halbtags tätig. Sie klagt über eine ausgeprägte Fatigue. Die FSMC Motorik beträgt 22 (leicht), kognitiv 34 (schwer), was eine Summe von 56 (mittelgradig) ergibt. Die COVID-19-Pandemie führte zu erheblichen Veränderungen an ihrem Arbeitsplatz und in der Krippenversorgung ihres Sohnes, was eine extreme Erschöpfung zur Folge hatte. Daraufhin vereinbarte sie mit ihrem behandelnden Neurologen, einen Antrag auf medizinische Rehabilitation zu stellen. Die Versorgung des Sohnes soll während ihres vierwöchigen Aufenthalts durch den Ex-Partner erfolgen.
Der EDSS-Wert wird mit 3,0 eingeschätzt. Rehabilitationsdiagnosen sind:
- Schubförmig-remittierende MS, stabil – G35.10G
- Leichte spastische Monoparese rechtes Bein – G83.1RG
- Leichte Gangstörung – R26.1G
- Ausgeprägtes Fatigue-Syndrom – G93.3G
Erstellung des Befundberichts für die DRV
Man kann sich leicht einen sehr leichten oder einen sehr schweren MS-Fall vorstellen. Während die Diagnose gleich bliebe, würden sich rehabilitationsmedizinisch völlig unterschiedliche Konstellationen ergeben, die es im Befundbericht für die DRV genau zu erfassen gilt.
In der Anamnese kann auf aktuelle Arzt- oder Krankenhausbriefe verwiesen werden. Falls es nicht bereits aus der Diagnose hervorgeht, sollten die resultierenden Funktionseinschränkungen explizit erwähnt werden.
Die langfristige (> sechs Monate) Beeinträchtigung der Aktivität/Teilhabe wird, wie in Tabelle 1 des ursprünglichen Formulars, sorgfältig beurteilt. Es empfiehlt sich, bisherige (Interferon) und aktuelle Therapien (Dimethylfumarat, Physiotherapie) kurz zu erwähnen. Dabei sollten unübliche Abkürzungen vermieden werden.
Ein orientierender neurologischer Befund ist ausreichend. Körpergröße und Gewicht sollten angegeben werden, da dies bei der Klinikauswahl eine Rolle spielt. Bei Suchterkrankungen ist die Angabe der örtlichen Suchtberatungsstelle wichtig, da diese einen Sozialbericht erstellen muss.
Es ist unerlässlich zu bedenken, dass der Rehabilitationsbericht von Personen gelesen wird, die die Patientin nicht kennen. Daher müssen alle Informationen präzise und verständlich formuliert sein.
Als Kontextfaktoren sind anzugeben, dass die Patientin alleinerziehend ist und sowohl privat als auch beruflich durch die Pandemiemaßnahmen mehrfach belastet ist. Dies ist auch der geeignete Ort, um sonstige psychosoziale Probleme (z.B. mangelndes Selbstmanagement, soziale Isolation) zu benennen. Risikofaktoren sollten nicht vergessen werden; in den meisten Praxen werden sie routinemäßig erhoben oder sind bereits bekannt.
Falls Sie der Patientin keine Arbeitsunfähigkeit (AU) attestiert haben, versuchen Sie herauszufinden, ob der Hausarzt dies getan hat. Der DRV liegen leider nicht immer die aktuellen AU-Zeiten vor. Die DRV versucht dies jedoch über den sogenannten AUD-Beleg zu ermitteln.
Unter Reisefähigkeit und Belastbarkeit versteht die DRV, ob die Patientin die Rehabilitationsklinik problemlos erreichen und dort an Bewegungstherapien, Schulungen und Gruppentherapien teilnehmen kann.
Der oben beschriebene Fall sollte bei korrekter Ausfüllung des Antrags bei der Deutschen Rentenversicherung wenig Probleme bereiten. In unklaren Fällen, etwa bei Befürchtungen einer Ablehnung des Rehabilitationsantrags, können Sie um Rücksprache mit einem Arzt der DRV bitten, indem Sie Ihre Telefonnummer auf dem Rehabilitationsantrag hinterlassen.
Psychiatrische Kasuistik: Depression und der Befundbericht S0051
Ein 59-jähriger Mann wird Ihnen vom Hausarzt wegen einer mittelgradigen Depression überwiesen. Er wird nicht therapiert und lässt sich nur schwer von der Notwendigkeit einer medikamentösen Behandlung überzeugen. Zum Abschluss der Konsultation berichtet er, dass er seit zwei Monaten arbeitsunfähig sei. Der Hausarzt bittet Sie, die AU zu verlängern.
Der Mann hat seinen letzten Arbeitsplatz als Koch verloren und ist aktuell zusätzlich belastet, da er seinen Neffen aufnehmen musste, der wegen Drogenproblemen von seiner Mutter “rausgeworfen” wurde. Der Patient war früher alkoholabhängig. Er bessert sich unter Pharmakotherapie mit Venlafaxin bis 225 mg in den folgenden Wochen nicht, sodass Sie ein Rehabilitationsverfahren einleiten. Er möchte keine Psychotherapie, und Sie halten ihn auch nicht dafür geeignet. Im Fähigkeitsbefund nach Mini-ICF-APP (Selbst- und Fremdbeurteilung) zeigen sich deutliche krankheitsbedingte Beeinträchtigungen in der Widerstands- und Durchhaltefähigkeit (“mehr als einen halben Tag könnte ich gar nicht mehr in der Küche stehen”) und in der Entscheidungs- und Urteilsfähigkeit. Zudem gibt es Anzeichen für arbeitsbezogene Insuffizienzängste (“ich weiß gar nicht, ob ich überhaupt eine Bewerbung hinbekomme”, “mich will doch eh keiner mehr haben”).
Nach einiger Wartezeit, langer AU und sozialmedizinischer Prüfung durch den MD stellen Sie den Rehabilitationsantrag selbst.
Erstellung des Befundberichts für die DRV
Auch bei diesem Fall sind beim Rehabilitationsantrag einige Punkte zu beachten. Die Alkoholabstinenz des Patienten sollte durch einen Fragebogen (Audit) oder besser durch Laborwerte belegt sein. Der Patient darf in keinem Fall suizidal sein, da dies ein Ausschlusskriterium für eine Rehabilitation darstellt. Die präzise Angabe dieser Aspekte im Formular S0051 ist von höchster Bedeutung.
Fazit für die Praxis: Die Bedeutung eines gut erstellten Befundberichts
So wie eine präzise Fragestellung auf einer Überweisung den Facharzt erfreut und oft zu einem qualitativ hochwertigen Arztbrief führt, ist ein gut durchdachter Befundbericht für die DRV oder die Rehabilitationsklinik von großem Wert. Er ermöglicht den Mitarbeitern der DRV, sich ein umfassendes Bild des Falles zu machen.
Haben Sie keine Angst vor diesen Berichten, sondern sehen Sie sie als Chance, den Fall “auf den Punkt zu bringen” und etwas Gutes für den Patienten zu tun. Wesentlich ist, eine mögliche Gefährdung der Erwerbs- oder beruflichen Leistungsfähigkeit darzulegen, sofern sie besteht, beziehungsweise die aktuellen und potenziell chronifizierungsgefährdeten krankheitsbedingten Beeinträchtigungen präzise anzugeben. Es empfiehlt sich zudem, den Rehabilitationsprozess proaktiv und vorausschauend mit den Betroffenen zu planen. Hierfür kann beispielsweise der Selbsteinschätzungsbogen G0115 in der Praxis verwendet werden. Der Patient kann hier seine Wünsche und Erwartungen an eine Rehabilitation formulieren, und Sie erhalten wichtige Informationen über Risikofaktoren, Kontextfaktoren und die Motivation des Patienten zur Rehabilitation und Verbesserung seines Zustands.
Danksagung
Ein herzlicher Dank geht an Dr. Harald Berger, Deutsche Rentenversicherung Nordbayern, und Prof. Dr. Beate Muschalla, Technische Universität Braunschweig, Institut für Psychologie, für ihre wertvollen Beiträge.
Die Geschichte der Deutschen Rentenversicherung: Einblicke in ein komplexes System
Die Deutsche Rentenversicherung, ein zentraler Pfeiler der sozialen Sicherung in Deutschland, wurde 1889 gegründet. Ursprünglich als “kaiserliche Botschaft” von Bismarck ins Leben gerufen, nach der bereits bestehenden Unfall- und Krankenversicherung, sollte sie den sozialen Frieden mit der verelendeten Industriearbeiterschaft sichern. Die Rehabilitation gehörte von Anfang an zu den Leistungen der Rentenversicherung.
Zeitleiste zur Geschichte und Entwicklung der Deutschen Rentenversicherung
Zunächst galt die DRV nur für Arbeiter und “kleine Angestellte”. Altersrenten ab 70 mussten in den ersten Jahrzehnten kaum gezahlt werden, da die Lebenserwartung weit unter dem Eintrittsalter lag. Ab 1890 wurden die Beiträge durch 31 Landesversicherungsanstalten (LVAen) erhoben. Ähnlich wie die Kassenärztlichen Vereinigungen ist die Rentenversicherung keine staatliche Einrichtung, sondern eine Selbstverwaltung mit einer passenden Organisationsstruktur. Ab 1911 waren dann alle Angestellten über die Reichsversicherungsanstalt für Angestellte (die spätere Bundesversicherungsanstalt, BfA) rentenversichert. Dies führte zu der paradoxen Situation, dass Arbeiter in den Ländern versichert waren, Angestellte hingegen in einer bundesweiten Versicherung.
Ab 1923 kam die Knappschaft hinzu, die Versicherung für den Bergbau, die seit 1969 als Bundesknappschaft firmierte. Da in den ersten Jahrzehnten mehr ein- als ausbezahlt wurde, hatte die Rentenversicherung große Überschüsse, die in Gesundheitsvorsorge und sogar den sozialen Wohnungsbau investiert wurden. Spätestens nach dem Ersten Weltkrieg und der Inflation waren die Kassen Ende der 1920er-Jahre jedoch leer.
Im Dritten Reich wurde die Selbstverwaltung abgeschafft, die Rentenversicherung gleichgeschaltet und die Versicherungsgelder in die Rüstung umgeleitet. Dies erklärt die Altersarmut unter den Rentnern nach dem Krieg. 1951 wurde die Selbstverwaltung wieder eingesetzt. Eine erste Rentenreform war 1957 nötig. Seither erwirbt man seine Rentenanwartschaft nach den im Laufe der Jahre eingezahlten Beiträgen. Die tatsächlich ausgezahlten Renten stammen jedoch im Umlageverfahren von den aktuellen Beitragszahlern (Generationenvertrag).
Im Verlauf stiegen – nicht zuletzt durch das Wirtschaftswunder – die Renten bis auf Lohnersatzfunktion an. Seit der gleichen Zeit gilt der Grundsatz “Reha vor Rente”. In den darauffolgenden Jahrzehnten wurde die Rentenversicherung noch mehrfach reformiert, nun aber hauptsächlich wegen der steigenden Lebenserwartung und einer damit einhergehenden steigenden Zahl von Rentnern.
Der Verband Deutscher Rentenversicherungsträger (VDR) war der freiwillige Zusammenschluss der 22 LVAen, der Bundesknappschaft, der Bahnversicherung und der Seekasse. Sein Sitz war von 1919 bis 2005 Frankfurt am Main, bevor die Fusion mit der BfA und der Umzug nach Berlin im Rahmen der Organisationsreform erfolgte. Seitdem gibt es nur noch die DRV Bund als “Spitzenverband”. Es wurde jedoch festgelegt, dass etwa 55 % des Versichertenbestandes weiterhin durch Regionalträger verwaltet werden. Dies ist der Grund, weshalb die Ärzteschaft ihre Post teils nach Berlin, teils an den Regionalträger in ihrem Bundesland schicken muss. Insgesamt arbeiten über 24.000 Menschen bei der Deutschen Rentenversicherung.
Prof. Dr. med. Markus Weih.
Facharzt für Neurologie, Psychiatrie und Psychotherapie Medic-Center, Nürnberg
Mitglied des Vorstands BVDN Bayern
markus.weih@gmx.de
Literatur
- https://www.deutsche-rentenversicherung.de/DRV/DE/Ueber-uns-und-Presse/Historie/historie_detailseite.html
- https://www.deutsche-rentenversicherung.de/SharedDocs/Formulare/DE/_pdf/G0120.html
- AWMF. Leitlinie zur Begutachtung bei psychischen und psychosomatischen Störungen. [Guideline for social medicine assessment in mental and psychosomatic illness.] Günzburg: Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften, 2019
- Linden M et al. Exploration mittels Mini-ICF-APP. Arbeits- und Leistungsfähigkeitsbeeinträchtigungen bei psychischen Erkrankungen. Ein Fallbeispiel. Berlin: Deutsche Rentenversicherung 2018
- Linden M et al. Fähigkeitsbeeinträchtigungen bei psychischen Erkrankungen. Diagnostik, Therapie und sozialmedizinische Beurteilung in Anlehnung an das Mini-ICF-APP. Göttingen: Hogrefe. 2015
- https://www.deutsche-rentenversicherung.de/SharedDocs/Formulare/DE/_pdf/G0115.html